Formulario de datos del paciente de la Saventic Care

Mapa de síntomas
Datos médicos básicos del
paciente
Detalles de
contacto
Documentación médica
y consentimiento del paciente

¿A qué categorías de síntomas/enfermedades/afecciones NO corresponde el paciente?

PIIEL
por ejemplo, cambios de coloración en la piel, picazón
GENERALES
por ejemplo, fiebre, hinchazón, enfermedades autoinmunitarias
SISTEMA MUSCULAR (por ejemplo problemas con el sistema esquelético) Ejemplo problemas
SISTEMA NEUROLÓGICO
por ejemplo accidente cerebrovascular
SISTEMA URITOURINARIO
por ejemplo insuficiencia renal
SISTEMA CARDIOVASCULAR
por ejemplo infarto, miocardiopatía
SISTEMA GASTROINTESTINAL
por ejemplo hepatomegalia/esplenomegalia, dolor abdominal, hernias
SISTEMA URINARIO-GENITAL
por ejemplo, insuficiencia renal
SISTEMA GASTROINTESTINAL
por ejemplo, agrandamiento del bazo/hígado, dolor abdominal, hernias

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

Corrija los errores en el formulario

¿Ha observado una reducción de la sudoración? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) La disminución de la sudoración se ha presentado *

Este campo es obligatorio

b) La disminución de la sudoración ocurre: *

Este campo es obligatorio

c) ¿Se ha determinado la causa de la disminución de la sudoración? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Alguien de la familia ha experimentado síntomas similares? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

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¿Hay lesiones cutáneas permanentes? *

No/ No sé
Sí

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b) Describe las lesiones cutáneas que estás experimentando

e) ¿Dónde están localizadas las lesiones cutáneas? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Las lesiones cutáneas afectan a las membranas mucosas? *

Este campo es obligatorio

g) ¿A qué edad aparecieron las lesiones cutáneas por primera vez? *

Este campo es obligatorio

j) ¿Alguien en la familia presenta síntomas similares? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

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¿Los primeros síntomas aparecieron antes de los 30 años? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿A qué edad aparecieron los primeros síntomas? *

Este campo es obligatorio

¿Has experimentado o experimentas fiebres recurrentes o estados febriles subfebriles no relacionados con infecciones? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Con qué frecuencia experimentas estados subfebriles durante la semana? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se conoce la causa de los estados subfebriles? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Se conoce la causa de los estados subfebriles (comentario)?

d) ¿Durante la fiebre, aparecen otros síntomas? *

Sí, dolores en las manos y/o piernas
Sí, dolores de estómago
Sí, diarrea
Sí, dolor de garganta
Sí, rinitis
Otros
¿No, además del empeoramiento general del bienestar, no tienes síntomas adicionales?

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¿Se han observado episodios recurrentes de hinchazón en tu caso? *

No/ No sé
Sí

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a)¿Experimentas hinchazón asimétrica en las extremidades inferiores (una pierna)? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Cómo varía la intensidad de la hinchazón con el tiempo? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se ha determinado la causa de la hinchazón? *

Sí, trombosis venosa profunda o várices
Sí, insuficiencia hepática
Sí, insuficiencia cardíaca
Sí, Nowydolność nerek
No se ha determinado la causa
Otro (descríbelo en la siguiente pregunta)

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f) ¿Se ha determinado la causa de la hinchazón? (comentario)

g) ¿Alguien en tu familia ha experimentado hinchazón? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

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h) ¿La hinchazón va acompañada de urticaria (ronchas)? *

Este campo es obligatorio

i) ¿La hinchazón va acompañada de picazón? *

Este campo es obligatorio

j) ¿La hinchazón dura hasta 5 días como máximo? *

Este campo es obligatorio

k) ¿La hinchazón dura menos de 24 horas? *

Este campo es obligatorio

l) ¿La hinchazón afecta: la cara, la lengua, la garganta o la laringe? *

Este campo es obligatorio

m) ¿La hinchazón afecta: las extremidades superiores, la zona genital o el abdomen? *

Este campo es obligatorio

n) ¿La hinchazón afecta las extremidades inferiores o el tronco? *

Este campo es obligatorio

o) ¿La hinchazón fue precedida por un factor desencadenante como estrés, esfuerzo físico, fatiga, lesión mecánica, exposición a cambios de temperatura, infección, menstruación (mujeres), cambios hormonales (tratamiento hormonal, anticoncepción hormonal)? *

Este campo es obligatorio

p) ¿La hinchazón fue precedida por un procedimiento dental o actividad dentro de la boca/garganta? *

Este campo es obligatorio

r) ¿Persiste o empeora la hinchazón después de tomar medicamentos antihistamínicos (por ejemplo, Zyrtec, Clatra, Telfast)? *

Este campo es obligatorio

s) ¿Persiste o empeora la hinchazón después de tomar medicamentos del grupo de los glucocorticoides (por ejemplo, prednisona, dexametasona)? *

Este campo es obligatorio

t) ¿Persiste o empeora la hinchazón después de usar epinefrina? *

Este campo es obligatorio

u) ¿Se han presentado hinchazón durante la pubertad, el embarazo o durante la terapia hormonal con estrógenos? *

Este campo es obligatorio

v) ¿La hinchazón va acompañada de dolor? *

Este campo es obligatorio

¿Alguna vez has experimentado un episodio inexplicado de hinchazón en la cabeza y el cuello? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿La hinchazón ha ocurrido durante el uso de AINEs (por ejemplo, Ketonal, Ibuprofeno)? *

Este campo es obligatorio

b) ¿La hinchazón ha ocurrido durante el uso de medicamentos inhibidores de la ECA (por ejemplo, Lisiprol, Prestarium, Tritace, Polpril, etc.)? *

Este campo es obligatorio

¿Tienes alergias o enfermedades alérgicas (como dermatitis atópica, asma o alergias alimentarias)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Alguna vez se ha diagnosticado en ti un nivel bajo de la componente C4 del complemento (<50%)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Alguna vez se ha diagnosticado en ti un nivel bajo de la componente C4 del complemento (pero > 50%)? *

No/ No sé
Sí

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¿Te han diagnosticado o estás siendo evaluado/a por enfermedades autoinmunitarias inflamatorias (especialmente lupus eritematoso sistémico o síndromes de superposición de enfermedades autoinmunitarias)? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A qué edad se determinó esto? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha diagnosticado una deficiencia de inhibidor de C1? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿En la familia se ha diagnosticado angioedema hereditario (AEH)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Experimenta o ha experimentado hormigueo, ardor o dolor en los pies y/o manos? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿A qué edad comenzaron el dolor, el hormigueo o el ardor? *

Este campo es obligatorio

b) ¿El dolor, el hormigueo o el ardor han desaparecido por completo? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Cuál fue la intensidad del dolor (1 - sin dolor; 10 - el dolor más intenso posible)? *

Este campo es obligatorio

d) ¿El dolor es constante o se presenta en forma de ataques? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se han identificado factores desencadenantes para el dolor? *

Actividad física
Fiebre
Temperatura ambiente alta
Temperatura ambiente baja
Diabetes
Lesiones
El dolor apareció sin una causa conocida
Otro (descríbelo en la siguiente pregunta)

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f)¿Qué factores desencadenantes del dolor se han identificado? (comentario)

g) ¿Qué ha aliviado o alivia el dolor? *

Compresas de agua fría
Sumergir las manos en agua fría
Compresas calientes
Calentar las manos cerca del radiador
Descanso
En general, no hay nada significativo que ayude
Analgésicos

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i) ¿Alguien en la familia experimenta síntomas similares? *

Este campo es obligatorio

¿Alguna vez ha experimentado episodios de isquemia cerebral, accidente isquémico transitorio (AIT) o hemorragia cerebral? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Cuántas veces se ha diagnosticado un accidente cerebrovascular? *

Este campo es obligatorio

b) ¿A qué edad ocurrió el primer accidente cerebrovascular? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Otro miembro de la familia también ha tenido un accidente cerebrovascular? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Se ha diagnosticado insuficiencia renal? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) La enfermedad renal fue diagnosticada *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se ha identificado la causa de la insuficiencia renal? *

Sí, en el curso de la diabetes
Sí, en el curso del lupus eritematoso sistémico
Sí, en el curso de la gota
Sí, en el curso de la hipertensión
Sí, en el curso de la glomerulonefritis
Sí, en el curso de la enfermedad quística renal
Sí, debido a una enfermedad autoinmunitaria
Sí, debido a otra causa (describe en la siguiente pregunta)
No se ha identificado la causa

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

c) ¿Se ha identificado la causa de la insuficiencia renal? (comentario)

d) ¿Cómo se trata la insuficiencia renal? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Cómo se trata la insuficiencia renal? (comentario)

f) ¿Alguien en la familia padece de insuficiencia renal? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

g) ¿Alguien en la familia necesita diálisis? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

h) ¿Alguien en la familia ha recibido un trasplante de riñón? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

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¿Se han detectado anormalidades en los análisis de orina? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué anormalidades se han detectado en el análisis de orina? *

Proteinuria (presencia de proteínas en la orina)
Hematuria (presencia de sangre en la orina)
Otras irregularidades (descríbelas en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Qué otras anormalidades se han detectado en el análisis de orina? (comentario)

c) ¿Las anormalidades detectadas persisten de manera constante en los análisis posteriores? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha diagnosticado hipertrofia del músculo cardíaco y/o miocardiopatía? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Qué tipo de engrosamiento del músculo cardíaco se ha diagnosticado? *

Hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón
Hipertrofia del ventrículo derecho del corazón
Hipertrofia de ambos ventrículos del corazón
Engrosamiento del tabique interventricular
No sé

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b) ¿Cuándo se diagnosticó la hipertrofia de la pared del corazón y/o miocardiopatía? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Se ha identificado la causa de la hipertrofia del corazón y/o miocardiopatía? *

Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial
Defectos significativos en las válvulas del corazón
Otra (describe en la siguiente pregunta)
Se realizó una biopsia cardíaca y no se encontraron causas
No se realizaron biopsias cardíacas y no se encontraron causas de la hipertrofia del músculo cardíaco

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d) ¿Se ha identificado la causa de la hipertrofia del corazón y/o miocardiopatía? (comentario)

e) ¿Alguien en la familia padece de hipertrofia del músculo cardíaco y/o miocardiopatía? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

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¿Has tenido un infarto de miocardio? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuántas veces has tenido un infarto en tu vida? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Cuándo ocurrió tu primer infarto? *

Este campo es obligatorio

¿Tiene trastornos gastrointestinales? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué trastornos gastrointestinales experimenta? *

Diarrea
Estreñimiento
Regurgitación y pirosis
Dificultad para tragar
Vómitos, náuseas
Pérdida de apetito
Sangre en las heces
Otro

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e) A partir de qué edad comenzaron los trastornos? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Cada cuántas semanas experimentas trastornos gastrointestinales? *

Este campo es obligatorio

g) ¿Se ha diagnosticado la causa de los trastornos?

h) ¿Alguien en la familia experimenta trastornos similares? *

Hermano/hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/Prima
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Has experimentado o estás experimentando EPISODIOS RECURRENTES de dolor abdominal tipo CÓLICO que SE RESUELVE ESPONTÁNEAMENTE? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Se ha explicado la causa de los dolores? *

Este campo es obligatorio

b) ¿El dolor persistió durante 1 a 3 días? *

Este campo es obligatorio

c) ¿El dolor estuvo acompañado de síntomas adicionales como náuseas, vómitos, estreñimiento o deshidratación? *

Este campo es obligatorio

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Peso corporal (kg) *

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Altura (cm) *

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Edad *

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Sexo biológico *

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Ingrese las enfermedades que le han sido diagnosticadas

Describir los síntomas del paciente *

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Describa las enfermedades en la familia (incluidas las genéticas)

Describa su tratamiento actual (incluyendo cualquier medicamento que esté tomando)

¿A Qué especialistas ha consultado el paciente?

Describa qué pruebas se han realizado (laboratorio, imágenes, genéticas,otras) y adjunte la documentación correspondiente al final del formulario *

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Nombre del paciente

Apellidos del paciente(Paterno, Materno)

Dirección de correo electrónico del paciente o persona de contacto *

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País de residencia *

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Región de residencia *

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Formulario de datos del paciente de la Saventic Care

Estimado paciente

¿A qué categorías de síntomas/enfermedades/afecciones NO corresponde el paciente?

¿Ha observado una reducción de la sudoración? *

d) ¿Alguien de la familia ha experimentado síntomas similares? *

¿Hay lesiones cutáneas permanentes? *

a) ¿Qué fotos se asemejan a tus lesiones cutáneas? *

j) ¿Alguien en la familia presenta síntomas similares? *

¿Los primeros síntomas aparecieron antes de los 30 años? *

¿Has experimentado o experimentas fiebres recurrentes o estados febriles subfebriles no relacionados con infecciones? *

d) ¿Durante la fiebre, aparecen otros síntomas? *

¿Se han observado episodios recurrentes de hinchazón en tu caso? *

e) ¿Se ha determinado la causa de la hinchazón? *

g) ¿Alguien en tu familia ha experimentado hinchazón? *

¿Alguna vez has experimentado un episodio inexplicado de hinchazón en la cabeza y el cuello? *

¿Tienes alergias o enfermedades alérgicas (como dermatitis atópica, asma o alergias alimentarias)? *

¿Alguna vez se ha diagnosticado en ti un nivel bajo de la componente C4 del complemento (<50%)? *

¿Alguna vez se ha diagnosticado en ti un nivel bajo de la componente C4 del complemento (pero > 50%)? *

¿Te han diagnosticado o estás siendo evaluado/a por enfermedades autoinmunitarias inflamatorias (especialmente lupus eritematoso sistémico o síndromes de superposición de enfermedades autoinmunitarias)? *

¿Se ha diagnosticado una deficiencia de inhibidor de C1? *

¿En la familia se ha diagnosticado angioedema hereditario (AEH)? *

¿Experimenta o ha experimentado hormigueo, ardor o dolor en los pies y/o manos? *

e) ¿Se han identificado factores desencadenantes para el dolor? *

g) ¿Qué ha aliviado o alivia el dolor? *

¿Alguna vez ha experimentado episodios de isquemia cerebral, accidente isquémico transitorio (AIT) o hemorragia cerebral? *

c) ¿Otro miembro de la familia también ha tenido un accidente cerebrovascular? *

¿Se ha diagnosticado insuficiencia renal? *

b) ¿Se ha identificado la causa de la insuficiencia renal? *

f) ¿Alguien en la familia padece de insuficiencia renal? *

g) ¿Alguien en la familia necesita diálisis? *

h) ¿Alguien en la familia ha recibido un trasplante de riñón? *

¿Se han detectado anormalidades en los análisis de orina? *

a) ¿Qué anormalidades se han detectado en el análisis de orina? *

¿Se ha diagnosticado hipertrofia del músculo cardíaco y/o miocardiopatía? *

a) ¿Qué tipo de engrosamiento del músculo cardíaco se ha diagnosticado? *

c) ¿Se ha identificado la causa de la hipertrofia del corazón y/o miocardiopatía? *

e) ¿Alguien en la familia padece de hipertrofia del músculo cardíaco y/o miocardiopatía? *

¿Has tenido un infarto de miocardio? *

¿Tiene trastornos gastrointestinales? *

a) ¿Qué trastornos gastrointestinales experimenta? *

h) ¿Alguien en la familia experimenta trastornos similares? *

¿Has experimentado o estás experimentando EPISODIOS RECURRENTES de dolor abdominal tipo CÓLICO que SE RESUELVE ESPONTÁNEAMENTE? *

Expresando consentimientos:

1. Identificación de la Entidad Controladora

2. Objeto del Término

3. Principios de procesamiento de datos

4. Declaraciones de consentimiento

5. Autorizações Para Tratamento de Dados

6. Recopilación y procesamiento de datos

7. Derecho a revocar el consentimiento

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