Atrophie musculaire spinale (SMA)
L’atrophie musculaire spinale (SMA) est une maladie neuromusculaire génétique rare dans laquelle les cellules nerveuses (neurones moteurs) de la moelle épinière et du tronc cérébral dégénèrent progressivement et meurent.
Ces neurones moteurs envoient normalement des signaux du cerveau aux muscles pour les contracter. Lorsqu’ils sont perdus, les muscles deviennent faibles, fins et incapables de fonctionner correctement.
Elle affecte principalement les muscles volontaires, en particulier ceux proches du tronc – les muscles des hanches, des cuisses, des épaules et du tronc lui-même. Dans les formes plus sévères, les muscles responsables de la respiration et de la déglutition sont également affectés.
Qu’est-ce qui cause l’atrophie musculaire spinale ?
Dans la plupart des cas, l’AMS est causée par des modifications du gène SMN1 (Survival Motor Neuron 1). Ce gène fournit des instructions pour fabriquer la protéine SMN, essentielle à la survie des neurones moteurs.
Parce que la maladie est autosomique récessive :
- Un enfant doit hériter de deux copies non fonctionnelles de SMN1 – une de chaque parent – pour développer une atrophie musculaire spinale.
- Les parents portent généralement une copie défectueuse et une copie normale du gène et n’ont généralement aucun symptôme (ils sont des « porteurs »).
Le gène SMN2, un gène « de secours », peut produire une petite quantité de protéine SMN. Le nombre de copies SMN2 influence souvent la gravité de la maladie :
- moins de copies SMN2 → une AMS plus sévère,
- plus de copies SMN2 → généralement des formes plus douces.
Types et symptômes
La maladie de l’atrophie musculaire spinale est généralement divisée en plusieurs types selon l’âge d’apparition et la fonction motrice maximale atteinte.
Prénatal – Type 0
- Très rare, ça commence avant la naissance
- Une diminution des mouvements fœtaux a été observée pendant la grossesse
- Faiblesse musculaire sévère à la naissance, souvent accompagnée d’une insuffisance respiratoire
- Évolution mettant la vie en danger, généralement pendant la période néonatale
Maladie de Werdnig–Hoffmann – Type I
- Apparition : généralement avant l’âge de 6 mois
- Les nourrissons apparaissent souvent « mous » (hypotoniques)
- Difficulté à soulever la tête, à se retourner ou à s’asseoir sans soutien
- Toux faible, pleurs faibles, problèmes de déglutition et d’alimentation
- Difficultés respiratoires dues à la faiblesse des muscles respiratoires et de la paroi thoracique
- Sans traitement, historiquement associé à une espérance de vie très limitée
SMA type II
- Début : 6–18 mois
- Les enfants peuvent s’asseoir sans soutien, mais n’apprennent généralement jamais à marcher seuls
- Faiblesse progressive des jambes et du tronc, puis aussi des bras
- Le tremblement des mains (tremblement fin des doigts) est fréquent
- Risque de scoliose, luxation de la hanche et contractures
- La faiblesse des muscles respiratoires peut entraîner une hypoventilation nocturne et des infections thoraciques récurrentes
Maladie de Kugelberg–Welander – Type 3
- Début : dans l’enfance ou l’adolescence
- Les enfants apprennent généralement à marcher, mais peuvent perdre cette capacité plus tard dans la vie
- Difficulté à courir, monter des escaliers ou se lever du sol ou d’une chaise basse
- Chutes fréquentes, fatigue musculaire
- Faiblesse principalement dans les muscles proximaux des jambes, puis aussi dans les bras
- L’espérance de vie est souvent proche de la normale, mais avec des degrés variables d’invalidité
Début adulte – Type IV
- Début : âge adulte, généralement après 18–21 ans
- Lentement progressif, faiblesse musculaire légère à modérée (principalement musculaires proximaux)
- En général, pas de problèmes majeurs de respiration ou de déglutition
- L’espérance de vie est généralement normale
À quel point l’AMS est-elle fréquente ?
Comme l’atrophie musculaire spinale est une maladie rare, sa prévalence est inférieure à celle d’autres maladies plus courantes. Les estimations générales varient selon les pays, mais en gros :
- Environ 1 naissance sur 6 000 à 10 000 naissances vivantes est affectée
- La fréquence porteuse (personnes ayant une copie SMN1 défectueuse mais en bonne santé) peut être d’environ 1 sur 40 à 60 dans de nombreuses populations
Parce que des traitements modifiant la maladie sont désormais disponibles, la reconnaissance précoce devient de plus en plus importante.
Dépistage des nouveau-nés
Plusieurs pays ont déjà mis en place des programmes nationaux ou quasi universels de dépistage néonatal de l’atrophie musculaire spinale :
- États-Unis : Environ 99 % des nouveau-nés sont dépistés. Le programme est mis en œuvre dans 48 États et à Washington, D.C. depuis 2018.
- Canada : Environ 72 % des nouveau-nés sont dépistés, principalement grâce à de solides programmes provinciaux en Ontario, en Colombie-Britannique et en Alberta.
- Taïwan : Un dépistage de routine est proposé à tous les nouveau-nés après des programmes pilotes réussis.
- Qatar : Le dépistage national des nouveau-nés est en place pour tous les nouveau-nés depuis environ 2021.
Alors que d’autres testent actuellement, étendent ou régionalisent leurs initiatives de dépistage :
- Australie : Programmes pilotes en Nouvelle-Galles du Sud (NSW) et dans le Territoire de la capitale australienne (ACT), couvrant une proportion significative des naissances.
- Allemagne, Belgique, Italie, Japon : programmes pilotes actifs ou expansion continue des efforts de dépistage existants.
- Brésil : législation nationale adoptée ; Des programmes pilotes sont actuellement en cours.
- Pologne, Autriche, République tchèque, Hongrie, Portugal, Slovénie, Royaume-Uni : programmes pilotes actifs ou récemment lancés, souvent au niveau régional.
- Turquie : Un programme national de dépistage des nouveau-nés a été lancé en 2022.
Diagnostic d’atrophie musculaire spinale
Les médecins peuvent suspecter la maladie lorsqu’un enfant ou un adulte présente :
- Faiblesse musculaire progressive, en particulier des jambes et des hanches
- Réflexes tendineux réduits ou absents
- Hypotonie chez les nourrissons (« bébé mou »)
- Retard des étapes motrices ou perte de compétences acquises auparavant
Les principales étapes diagnostiques comprennent :
- Examen clinique détaillé et antécédents familiaux
- Test génétique – détection de la délétion/mutation du gène SMN1 (c’est le test de confirmation standard)
- Dans certains cas :
- Électromyographie (EMG) et études de conduction nerveuse,
- Échographie musculaire ou IRM,
- Biopsie musculaire (désormais rarement nécessaire, car les tests génétiques sont généralement suffisants).
Traitement et pronostic
L’atrophie musculaire spinale était autrefois considérée comme une affection incurable et d’une progression implacable. Aujourd’hui, il existe des thérapies modifiant la maladie qui peuvent modifier significativement l’évolution de la maladie, surtout si elles sont commencées tôt.
Traitements modificateurs de la maladie (exemples)
Selon les approbations locales et la disponibilité, les options de traitement peuvent inclure :
- La thérapie par oligonucléotidiques antisens modifie le stallage du SMN2 pour augmenter la production de protéines SMN.
- La thérapie de remplacement génique délivre une copie fonctionnelle du gène SMN1 à l’aide d’un vecteur viral.
- Les médicaments oraux modificateurs de SMN2 visaient également à renforcer la protéine SMN du gène SMN2.
Ces thérapies ne « guérissent » pas l’AMS mais peuvent stabiliser ou améliorer la fonction motrice, en particulier lorsqu’elles sont commencées le plus tôt possible, parfois avant l’apparition des symptômes (traitement présymptomatique chez les nourrissons dépinés).
Soins de soutien et multidisciplinaires
Même avec les thérapies modernes, les soins de soutien complets restent essentiels :
- La physiothérapie et l’ergothérapie pour maintenir la mobilité, prévenir les contractures et soutenir le fonctionnement quotidien
- Soins respiratoires, surveillance de la respiration, dispositifs d’aide à la toux et ventilation non invasive lorsque nécessaire
- Soutien nutritionnel, gestion des difficultés alimentaires et prévention de la sous-nutrition ou de l’aspiration
- Soins orthopédiques pour gérer la scoliose, les problèmes de hanche et les contractures
- Soutien psychologique et social pour les patients et leurs familles
Perspectives
Le pronostic de l’atrophie musculaire spinale varie considérablement et dépend de :
- Type de maladie,
- Âge au début des symptômes,
- Moment et réponse au traitement,
- et la qualité des soins multidisciplinaires de longue durée.
Grâce au diagnostic précoce et aux thérapies modernes, de nombreux enfants atteints de SMA atteignent désormais des étapes de développement inattendues, et la survie ainsi que la qualité de vie se sont nettement améliorées.
Références :