Spinale spieratrofie (SMA)
Spinale musculaire atrofie (SMA) is een zeldzame, genetische neuromusculaire aandoening waarbij de zenuwcellen (motorneuronen) in het ruggenmerg en de hersenstam geleidelijk degraderen en afsterven.
Deze motorneuronen sturen normaal gesproken signalen van de hersenen naar de spieren om ze samen te trekken. Wanneer ze verloren gaan, worden spieren zwak, dun en niet meer goed functionerend.
Het treft vooral willekeurige spieren, vooral die dicht bij de romp – de spieren van de heupen, dijen, schouders en de romp zelf. In ernstigere vormen worden ook de spieren die verantwoordelijk zijn voor ademhaling en slikken aangetast.
Wat veroorzaakt spinale spieratrofie?
In de meeste gevallen wordt SMA veroorzaakt door veranderingen in het SMN1-gen (Survival Motor Neuron 1). Dit gen geeft instructies voor het maken van het SMN-eiwit, dat essentieel is voor het overleven van motorneuronen.
Omdat de ziekte autosomaal recessief is:
- Een kind moet twee niet-werkende exemplaren van SMN1 erven – één van elke ouder – om spinale musculaire atrofie te ontwikkelen.
- Ouders dragen meestal één defecte en één normale kopie van het gen en hebben meestal geen symptomen (ze zijn “dragers”).
Het SMN2-gen, een “back-up”-gen, kan een kleine hoeveelheid SMN-eiwit produceren. Het aantal SMN2-kopieën beïnvloedt vaak de ernst van de ziekte:
- minder SMN2-kopieën → zwaardere SMA,
- meer SMN2-kopieën → over het algemeen mildere vormen.
Soorten en symptomen
Spinale spieratrofie wordt meestal onderverdeeld in verschillende typen, gebaseerd op leeftijd bij aanvang en maximale motorische functie.
Prenataal – Type 0
- Zeer zeldzaam, begint al voor de geboorte
- Verminderde foetale bewegingen werden tijdens de zwangerschap waargenomen
- Ernstige spierzwakte bij de geboorte, vaak met ademhalingsfalen
- Levensbedreigend verloop, meestal in de neonatale periode
Werdnig–Hoffmann ziekte – Type I
- Aanvang: meestal vóór de leeftijd van 6 maanden
- Baby’s lijken vaak “slap” (hypotonisch)
- Moeite met het optillen van het hoofd, rollen of zitten zonder steun
- Zwakke hoest, zwak huilen, problemen met slikken en voeden
- Ademhalingsproblemen door zwakte van de ademhalingsspieren en de borstwand
- Zonder behandeling, historisch gezien geassocieerd met een zeer beperkte levensverwachting
SMA type II
- Aanvang: 6–18 maanden
- Kinderen kunnen zitten zonder ondersteuning, maar leren meestal nooit zelfstandig lopen
- Progressieve zwakte in benen en romp, later ook in de armen.
- Trillingen van de handen (fijne trilling van vingers) komen vaak voor
- Risico op scoliose, heupontwrichting en contracturen
- Zwakte in de ademhalingsspieren kan leiden tot nachtelijke hypoventilatie en terugkerende borstinfecties
Kugelberg–Welander-ziekte – Type 3
- Aanvang: in de kindertijd of adolescentie
- Kinderen leren meestal lopen, maar kunnen dat vermogen later in het leven verliezen
- Moeite met rennen, trappen beklimmen, of opstaan vanaf de vloer of een lage stoel
- Frequente valpartijen, spiervermoeidheid
- Zwakte vooral in de proximale beenspieren, later ook in de armen
- De levensverwachting is vaak bijna normaal, maar met wisselende graden van invaliditeit
Volwassen aanvang – Type IV
- Aanvang: volwassenheid, meestal na 18–21 jaar
- Langzaam progressieve, milde tot matige spierzwakte (voornamelijk proximale spieren)
- Meestal geen grote ademhalings- of slikproblemen
- De levensverwachting is over het algemeen normaal
Hoe vaak komt SMA voor?
Omdat spinale spieratrofie een zeldzame ziekte is, is de prevalentie ervan lager dan bij andere, meer voorkomende ziekten. De algemene schattingen verschillen per land, maar globaal:
- Ongeveer 1 op de 6.000–10.000 levendgeborenen wordt getroffen
- De draaggolffrequentie (mensen met één defecte SMN1-kopie maar gezond zijn) kan in veel populaties rond de 1 op de 40–60 liggen
Omdat ziekte-modificerende behandelingen nu beschikbaar zijn, wordt vroege herkenning steeds belangrijker.
Screening van pasgeborenen
Verschillende landen hebben al nationale of bijna universele screeningsprogramma’s voor pasgeborenen voor spinale musculaire atrofie ingevoerd:
- Verenigde Staten: Ongeveer 99% van de pasgeborenen wordt gescreend. Het programma is sinds 2018 geïmplementeerd in 48 staten en Washington, D.C.
- Canada: Ongeveer 72% van de pasgeborenen wordt gescreend, voornamelijk gedreven door sterke provinciale programma’s in Ontario, British Columbia en Alberta.
- Taiwan: Routinematige screening wordt aangeboden aan alle pasgeborenen na succesvolle pilotprogramma’s.
- Qatar: Landelijke screening voor pasgeborenen is sinds ongeveer 2021 voor alle pasgeborenen van toepassing.
Terwijl anderen momenteel hun screeningsinitiatieven testen, uitbreiden of regionaliseren:
- Australië: Pilotprogramma’s in New South Wales (NSW) en het Australian Capital Territory (ACT), die een aanzienlijk deel van de geboorten beslaan.
- Duitsland, België, Italië, Japan: Actieve pilotprogramma’s of voortdurende uitbreiding van bestaande screeningsinspanningen.
- Brazilië: Nationale wetgeving goedgekeurd; Pilotprogramma’s zijn momenteel gaande.
- Polen, Oostenrijk, Tsjechië, Hongarije, Portugal, Slovenië, Verenigd Koninkrijk: Actieve of nieuw gelanceerde pilotprogramma’s, vaak op regionaal niveau.
- Turkije: In 2022 werd een landelijk programma voor het screenen van pasgeborenen gelanceerd.
Diagnose van spinale spieratrofie
Artsen kunnen de ziekte vermoeden wanneer een kind of volwassene zich presenteert met:
- Progressieve spierzwakte, vooral in de benen en heupen
- Verminderde of afwezige peesreflexen
- Hypotonie bij zuigelingen (“slappe baby”)
- Vertraagde motorische mijlpalen of verlies van eerder verworven vaardigheden
Belangrijke diagnostische stappen zijn onder andere:
- Gedetailleerde klinische controle en familiegeschiedenis
- Genetisch onderzoek – detectie van SMN1-gendeletie/mutatie (dit is de standaard bevestigende test)
- In sommige gevallen:
- Elektromyografie (EMG) en zenuwgeleidingsonderzoeken,
- Spierecho of MRI,
- Spierbiopsie (nu zelden nodig, omdat genetisch onderzoek meestal voldoende is).
Behandeling en prognose
Spinale spieratrofie werd vroeger beschouwd als een onbehandelbare, voortdurend progressieve aandoening. Tegenwoordig zijn er therapieën die de ziekte veranderen en het verloop van de ziekte aanzienlijk kunnen veranderen, vooral als ze vroeg worden gestart.
Ziekte-modificerende behandelingen (voorbeelden)
Afhankelijk van lokale goedkeuringen en beschikbaarheid kunnen behandelingsopties omvatten:
- Antisense-oligonucleotidtherapie past SMN2-spleten aan om de productie van SMN-eiwitten te verhogen.
- Genvervangingstherapie levert een functionele kopie van het SMN1-gen met behulp van een virale vector.
- Orale SMN2-modificerende medicijnen waren ook gericht op het versterken van het SMN-eiwit uit het SMN2-gen.
Deze therapieën “genezen” SMA niet, maar kunnen de motorische functie stabiliseren of verbeteren, vooral wanneer ze zo vroeg mogelijk worden gestart, soms voordat de symptomen ontstaan (presymptomatische behandeling bij gescreende baby’s).
Ondersteunende en multidisciplinaire zorg
Zelfs bij moderne therapieën blijft uitgebreide ondersteunende zorg essentieel:
- Fysiotherapie en ergotherapie om mobiliteit te behouden, contracturen te voorkomen en het dagelijks functioneren te ondersteunen
- Ademhalingszorg, ademhalingsmonitoring, hoesthulpmiddelen en niet-invasieve ventilatie indien nodig
- Voedingsondersteuning, het beheersen van voedingsproblemen en het voorkomen van ondervoeding of aspiratie voorkomen
- Orthopedische zorg om scoliose, heupproblemen en contracturen te beheersen
- Psychologische en sociale ondersteuning voor patiënten en families
Vooruitzicht
De prognose bij spinale spieratrofie varieert sterk en hangt af van:
- Ziektetype,
- Leeftijd bij het begin van de symptomen,
- Timing en respons op behandeling,
- en de kwaliteit van langdurige multidisciplinaire zorg.
Met vroege diagnose en moderne therapieën bereiken veel kinderen met SMA nu ontwikkelingsmijlpalen die voorheen niet werden verwacht, en zijn overleving en kwaliteit van leven aanzienlijk verbeterd.
Referenties: