Atrofia muscolare spinale (SMA)
L’atrofia muscolare spinale (SMA) è una rara malattia neuromuscolare genetica in cui le cellule nervose (motoneuroni) nel midollo spinale e nel tronco encefalico degenerano gradualmente e muoiono.
Questi neuroni motori normalmente inviano segnali dal cervello ai muscoli per contrarli. Quando vengono persi, i muscoli diventano deboli, sottili e incapaci di funzionare correttamente.
Influenza principalmente i muscoli volontari, in particolare quelli vicini al tronco – i muscoli dei fianchi, delle cosce, delle spalle e del tronco stesso. Nelle forme più gravi, sono coinvolti anche i muscoli responsabili della respirazione e della deglutizione.
Cosa causa l’atrofia muscolare spinale?
Nella maggior parte dei casi, la SMA è causata da cambiamenti nel gene SMN1 (Survival Motor Neuron 1). Questo gene fornisce le istruzioni per la produzione della proteina SMN, essenziale per la sopravvivenza dei neuroni motori.
Poiché la malattia è autosomica recessiva:
- Un bambino deve ereditare due copie non funzionanti di SMN1 – una da ciascun genitore – per sviluppare l’atrofia muscolare spinale.
- I genitori di solito portano una copia difettosa e una copia normale del gene e di solito non presentano sintomi (sono “portatori”).
Il gene SMN2, un gene “di riserva”, può produrre una piccola quantità di proteina SMN. Il numero di copie SMN2 spesso influenza la gravità della malattia:
- meno copie SMN2 → SMA più grave,
- più copie SMN2 → generalmente forme più leggere.
Tipi e sintomi
La malattia da atrofia muscolare spinale è solitamente suddivisa in diversi tipi in base all’età all’inizio e alla massima funzione motoria raggiunta.
Prenatale – Tipo 0
- Molto raro, inizia prima della nascita
- Durante la gravidanza sono state osservate ridotte le miettezze fetali
- Grave debolezza muscolare alla nascita, spesso con insufficienza respiratoria
- Percorso a rischio di vita, solitamente nel periodo neonatale
Malattia di Werdnig–Hoffmann – Tipo I
- Insorgenza: tipicamente prima dei 6 mesi di età
- I neonati spesso appaiono “molli” (ipotonici)
- Difficoltà a sollevare la testa, rotolarsi o sedersi senza supporto
- Tosse debole, pianto debole, problemi a deglutire e allattare
- Difficoltà respiratorie dovute a debolezza dei muscoli respiratori e della parete toracica
- Senza trattamento, storicamente associato a un’aspettativa di vita molto limitata
SMA tipo II
- Insorgenza: 6–18 mesi
- I bambini possono stare seduti senza supporto, ma di solito non imparano mai a camminare da soli
- Debolezza progressiva alle gambe e al tronco, poi anche alle braccia
- Il tremore delle mani (tremore sottile delle dita) è comune
- Rischio di scoliosi, lussazione dell’anca e contratture
- La debolezza dei muscoli respiratori può portare a ipoventilazione notturna e a infezioni toracici ricorrenti
Malattia di Kugelberg–Welander – Tipo 3
- Inizio: nell’infanzia o nell’adolescenza
- I bambini di solito imparano a camminare, ma possono perdere questa capacità più avanti nella vita
- Difficoltà a correre, salire scale o alzarsi dal pavimento o da una sedia bassa
- Cadute frequenti, affaticamento muscolare
- Debolezza prevalentemente nei muscoli prossimali delle gambe, successivamente anche nelle braccia
- L’aspettativa di vita è spesso vicina alla norma, ma con diversi gradi di disabilità
Esordio adulto – Tipo IV
- Inizio: età adulta, tipicamente dopo i 18–21 anni
- Debolezza muscolare da lieve a moderata (principalmente muscoli prossimali)
- Di solito nessun problema respiratorio o di deglutizione gravi
- L’aspettativa di vita è generalmente normale
Quanto è comune la SMA?
Poiché l’atrofia muscolare spinale è una malattia rara, la sua prevalenza è inferiore rispetto ad altre malattie più comuni. Le stime complessive variano a seconda del paese, ma approssimativamente:
- Circa 1 nascita su 6.000–10.000 è colpita
- La frequenza portante (persone che hanno una copia SMN1 difettosa ma sono sane) può essere intorno a 1 su 40–60 in molte popolazioni
Poiché ora sono disponibili trattamenti modificatori della malattia, il riconoscimento precoce sta diventando sempre più importante.
Screening neonatale
Diversi paesi hanno già implementato programmi nazionali o quasi universali di screening neonatale per l’atrofia muscolare spinale:
- Stati Uniti: Circa il 99% dei neonati viene sottoposto a screening. Il programma è stato implementato in 48 stati e a Washington, D.C. dal 2018.
- Canada: Circa il 72% dei neonati viene sottoposto a screening, grazie principalmente a solidi programmi provinciali in Ontario, British Columbia e Alberta.
- Taiwan: Lo screening di routine viene offerto a tutti i neonati dopo programmi pilota di successo.
- Qatar: Lo screening neonatale a livello nazionale è in vigore per tutti i neonati dal 2021 circa.
Mentre altri stanno attualmente testando, espandendo o regionalizzando le loro iniziative di screening:
- Australia: Programmi pilota nel New South Wales (NSW) e nel Territorio della Capitale Australiana (ACT), che coprono una percentuale significativa di nascite.
- Germania, Belgio, Italia, Giappone: programmi pilota attivi o espansione continua degli sforzi di screening esistenti.
- Brasile: approvazione della legislazione nazionale; Attualmente sono in corso programmi pilota.
- Polonia, Austria, Repubblica Ceca, Ungheria, Portogallo, Slovenia, Regno Unito: programmi pilota attivi o appena lanciati, spesso a livello regionale.
- Turchia: Nel 2022 è stato lanciato un programma nazionale di screening neonatale.
Diagnosi di atrofia muscolare spinale
I medici possono sospettare la malattia quando un bambino o un adulto si presenta con:
- Debolezza muscolare progressiva, soprattutto alle gambe e ai fianchi
- Riflessi tendini ridotti o assenti
- Ipotonia nei neonati (“bambino floscio”)
- Ritardi nei traguardi motori o perdita di competenze acquisite in precedenza
I passaggi diagnostici chiave includono:
- Esame clinico dettagliato e storia familiare
- Test genetico – rilevamento della delezione/mutazione del gene SMN1 (questo è il test confermativo standard)
- In alcuni casi:
- Elettromiografia (EMG) e studi sulla conduzione nervosa,
- Ecografia muscolare o risonanza magnetica,
- Biopsia muscolare (ora raramente necessaria, poiché i test genetici sono solitamente sufficienti).
Trattamento e prognosi
L’atrofia muscolare spinale era considerata una condizione incurabile e incessantemente progressiva. Oggi esistono terapie modificanti la malattia che possono cambiare significativamente il corso della malattia, soprattutto se iniziate precocemente.
Trattamenti modificanti la malattia (esempi)
A seconda delle approvazioni locali e della disponibilità, le opzioni di trattamento possono includere:
- La terapia con oligonucleotidi antisens modifica lo splicing di SMN2 per aumentare la produzione di proteine SMN.
- La terapia sostitutiva genica fornisce una copia funzionale del gene SMN1 utilizzando un vettore virale.
- I farmaci orali modificatori di SMN2 miravano anche a potenziare la proteina SMN proveniente dal gene SMN2.
Queste terapie non “guariscono” la SMA ma possono stabilizzare o migliorare la funzione motoria, soprattutto se iniziate il prima possibile, talvolta prima che si sviluppino i sintomi (trattamento presintomatico nei neonati sottoposti a screening).
Cure di supporto e multidisciplinari
Anche con le terapie moderne, l’assistenza di supporto completa rimane essenziale:
- Fisioterapia e terapia occupazionale per mantenere la mobilità, prevenire le contratture e supportare il funzionamento quotidiano
- Cura respiratoria, monitoraggio della respirazione, dispositivi di assistenza alla tosse e ventilazione non invasiva quando necessario
- Supporto nutrizionale, gestione delle difficoltà alimentari e prevenzione della sottonutrizione o aspirazione
- Cure ortopediche per gestire scoliosi, problemi all’anca e contratture
- Supporto psicologico e sociale per pazienti e famiglie
Prospettive
La prognosi nell’atrofia muscolare spinale varia ampiamente e dipende da:
- Tipo di malattia,
- Età all’insorgenza dei sintomi,
- Tempismo e risposta al trattamento,
- e la qualità dell’assistenza multidisciplinare a lungo termine.
Con una diagnosi precoce e terapie moderne, molti bambini con SMA raggiungono ora traguardi nello sviluppo che prima non erano previsti, e la sopravvivenza e la qualità della vita sono migliorate sostanzialmente.
Riferimenti: